Senyum Ceria

Archive for Juni 2012

  1. A.  PENGERTIAN

 

Low Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1.

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain :

1. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

2. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

3. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

Low back Pain dipersepsikan ketidak nyamanan berhubungan dengan lumbal atau area sacral pada tulang belakang ataui sekitar jaringan ( Randy Mariam,1987 ).

 

 

 

 

 

 

Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun sering jika ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti fisik,mental,social dan ekonomi (Barbara).

Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan oleh terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus,osteoartritis dari lumbal sacral pada tulang belakang (Brunner,1999).

Low Back Pain terjadi dilumbal bagian bawah,lumbal sacral atau daerah sacroiliaca,biasanya dihubungkan dengan proses degenerasi dan ketegangan musulo (Prisilia Lemone,1996).

Low back pain dapat terjadi pada siapasaja yang mempunyai masalah pada muskuloskeletal seperti ketegangan lumbosacral akut,ketidakmampuan ligamen lumbosacral,kelemahan otot,osteoartritis,spinal stenosis serta masalh pada sendi inter vertebra dan kaki yang tidak sama panjang (Lucman and Sorensen’s 1993).

Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan Low Back Pain adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang.

 

  1. B.     ETIOLOGI

Penyebab LBP dapat dibagi menjadi:

  1. Diskogenik ( sindroma spinal radikuler )

Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari  nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil  yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural.  Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan,  yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan  iritasi ataupun kompresi akar saraf.

  1. Non-diskogenik

Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).

Beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP).

  1. Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)

Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.

Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak otot yang mengalami cidera.

Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rontgen.

Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan. Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati.

  1. Iritasi saraf

Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus.

  1. Radikulopathy lumbar

Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara keduanya.

Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan pembedahan.

  1. Kondisi tulang dan sendi

Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi.

Penyebab lain dari nyeri pinggang antara lain :

  1. Gangguan ginjal

Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi.

  1. Kehamilan

Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan.

  1. Masalah pada organ peranakan

Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.

  1. Tumor

Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang.

 

 

 

 

 

 

 

  1. C.    FAKTOR RESIKO NYERI PINGGANG ( LOW BACK PAIN )
  2. Faktor Umur

Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.1 Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

  1. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

  1. Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.

  1. Aktivitas / Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis.

Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang.

Factor resiko Low back Pain secara spesifik:                                 

  1. Faktor resiko secara fisiologi.
    1. Umur ( 20 – 50 tahun ).
    2. Kurangnya latihan fisik.
    3. Postur yang kurang anatomis.
    4. Kegemukan.
    5. Scoliosis parah.
    6. HNP.
    7. Spondilitis.
    8. Spinal stenosis ( penyempitan tulang belakang ).
    9. Osteoporosis.
    10. Merokok.
    11. Faktor resiko dari lingkungan.
      1. Duduk terlalu lama.
      2. Terlalu lama pada getaran.
      3. Keseleo atau terpelintir.
      4. Olah raga ( golp,tennis,gymnastik,dan sepak bola ).
      5. Vibrasi yang lama.
      6. Faktor resiko dari psikososial.
        1. Ketidak nyamanan kerja.
        2. Depresi.
        3. Stress.

Faktor Indeks Massa Tubuh

  1. Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

  1. Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

 

  1. D.    MACAM – MACAM NYERI PINGGANG

Nyeri  pinggang bawah  dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

  1. Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

  1. Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen  vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

  1. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

  1. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

  1. Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

  1. Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

IASP juga membagi low back pain ke dalam 3 macam :

1. Low Back Pain Akut, telah dirasakan kurang dari 3 bulan.

2. Low Back Pain Kronik, telah dirasakan sekurangnya 3 bulan.

3. Low Back Pain Subakut, telah dirasakan minimal 5-7 minggu, tetapi tidak lebih dari 12 minggu.

 

E.     PATOFISIOLOGI LOW BACK PAIN

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu.

Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks.

Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi.

Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin.

Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.

Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis.

Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat.

Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa.

Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

  1. F.     PATHWAY

Usia tua (proses degenerasi)

(Penurunan kalsium,kekurangan vitamin D,gangguan fungsi hormon para tiroid dan kalsitonin,obesitas,kelemahan otot abdominal,masalah struktur)

Diskus intervertebralis mengalami perubahan menjadi fibrokartilago yang pada dan tidak beraturan karena kurangnya kalsium dan pembentukan tulang yang lain sehingga untuk memenuhinya akan diambil dari bagian terdekat dari tulang.

 

Diskus lumbal ( L4 – L5 dan L5 – SI ) mengalami stress paling berat dan perubahan degenerasi berat.

 

Penonjolan diskus ( HNP ) / kekerusakan sendi faset dan mengganggu suplai darah kejaringan.

 

Penekanan pada akar syaraf.

 

Nyeri menyebar ke extrimitas bawah.

G.    MANIFESTASI KLINIS

Pasien biasanya mengeluh nyeri punngung akut maupun nyeri punggung kronis dan kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motoris dan persepsi sensoris bersama dengan derajat ketidaknyamanan yang dialaminya.

Peninggian tungkai dalam keadaan lurus yang mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf. Pemeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada deformitas tulang belakang.

Bila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang. Kadang-kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat ditemukan. Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri.

Nyeri punggung bawah bisa merupakan anifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable lingkungan dan situasi kerja.

 

  1. H.    PENYAKIT-PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN NYERI PINGGANG

Dalam klinik, terdapat penyakit-penyakit yang memang memiliki keluhan nyeri pinggang, seperti :

1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses degneratif ini dikenal sebagai osteoartrosis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif dapat juga mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit inflamasi.

Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit akut. Persendian keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau dengan selisih beberapa hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika. Keluhan yang paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit punggung dan sakit pinggang. Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau nyeri atau nyeri radikular dapat juga disajikan sebagai keluhan.

4. Kelainan kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis terlampau sering dianggap sebagai kelainan yang mendasari sakit pinggang. Spina bifida okultra sering ditemukan pada foto rontgen polos para penderita yang berkunjung ke dokter bukan karena sakit pinggang, melainkan, misalnya, keluhan urogenital atau gastrointestinal. Lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian juga sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan sirkulatorik

Adakalanya aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan sakit pinggang yang hebat, yang dapat menyerupai sprung back atau HNP. Seyogyanya aneurisma aorta abdominalis sebagai pembangkit sakit pinggang yang hebat teringat bilamana kita mengahadapi seorang pasien yang berumur lebih dari 50 tahun, yang sudah pernah mendapat ‘stroke’ ringan, sudah memperlihatkan tanda-tanda arteriosklerosis seperti tungkai bawah selalu dingin dan pulsasi arteri perifer yang lemah. Dalam hal ini palpasi abdominal untuk mencari benjolan yang berpulsasi adalah suatu tindakan untuk cepat mendiagnosa aneurisma aorta abdominalis.

Gangguan sirkulatorik yang lain, yaitu trombosis aorta terminalis, perlu mendapat perhatian oleh karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejala-gejala yang timbul akibat trombosis aorta terminalis ini dikenal sebagai sindrom Leriche. Anamnesa pasien biasanya seragam. Sakit pinggang yang dapat meluas ke bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi. Bilamana ditanyakan mengenai sifat-sifat sakit pinggangnya, terungkaplah bahwa sakit pinggangnya terasa kalau berbaring, duduk dan berdiri, tapi kalau berjalan baru timbul sakit pinggang.

 

  1. I.       PENATALAKSANAAN

Penanganan konservatif

Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya, tes-tes diagnostik, cara-cara pencegahan, peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan, tirah baring dan mobilisasi. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika.  Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat  NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya.13 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti fenitoin, karbamazepin, gabapentin, dan topiramat.

 Dari segi rehabilitasi, modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:

  1. Stadium impairment; fisioterapi
  2.   Stadium disabilitas; latihan penguatan otot
  3.   Stadium handicap; analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan.

Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti:

a.          Traksi lumbal

b.          Terapi termal (panas dan dingin)

c.          Hidroterapi

d.          Masase

e.          TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton)

f.           Latihan

g.           Korset (Back braces/Corset)

 

Penanganan operatif

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

1.         Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif.

2.         Defisit neurologik memburuk

3.         Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil.

4.         Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapatjuga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang berat).

Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
1.  Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

  1. Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalah pahaman tentang nyeri.

3.  Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

 

 

Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas

Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,
paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview
yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis yang mengarah ke kronisitas.

Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah.

Penatalaksanaan Komprehensif
Pasien dengan Nyeri
1. Mendengarkan pasien dengan seksama.
2. Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.

  1. Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut dikatakan.
  2.  Empati terhadap perasaan pasien.
  3. Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
  4.  Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-pasien.
  5. Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
  6.  Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.

 

 

 

 

 

 

 

 

Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah.

 

Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif,
dan self care daripada hanya menerima terapi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

  1. Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.
  2.  Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.\
  3.   Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat
    bahaya ketergantungan.
  4. Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
  5.  Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasus-kasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

 

Penatalaksanaan Low Back Pain dengan
Nerve Root Affection

  1. Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun punggung/tungkai bawahnya nyeri.
  2. Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.
  3.  Medikasi: obat anti nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau dikombinasikan dengan opioid. Pertimbangkan tambahan relaksan otot tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
  4. Olah raga: jika pasien menjadi pasif, olah raga ringan mungkin berguna.
  5. Operasi: dilakukan pada kasus dengan tandatanda neurologis progresif/kauda ekuina dan pengurangan nyeri yang tidak memuaskan setelah 6-12 minggu, mungkin dengan episode nyeri yang tidak tertahankan sebelumnya.
  6. 6.      Terapi dan intervensi lain: tidak terdapat penelitian mengenai terapi dengan traksi atau manipulasi yang dianjurkan.

 

  1. J.    PENCEGAHAN

Agar kita tetap sehat, khususnya agar tidak terkena LBP walaupun usia sudah lanjut, perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut :

  1. 1.  Olah raga yang teratur dimana frekuensi / jumlah dan intensitasnya harus cukup, jangan berlebihan. Bagi yang berbakat LBP, dianjurkan untuk berenang, dan sebaiknya jangan meloncat-loncat.

2. Mengatur makanan dengan menghindari makanan-makanan yang mengandung banyak lemak, asam urat, dll, agar memperlambat terjadinya pengapuran tulang belakang. Disamping itu usahakan jangan sampai terjadi kelebihan berat badan.

3. Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih dan menghindari polusi yang berlebihan.

4. Hidup yang teratur, mengatasi stress, serta menjalani hidup dan beragama dengan sungguh-sungguh.

 

 

  1. K.    PENGOBATAN

Tindakan yang aku ambil untuk mengobati LBP atau sakit pinggang ini:

1. Aku analisa belakangan ini aku kurang istirahat dan pikiran agak tegang. Jadi aku harus banyak istirahat (tidur) dan menenangkan pikiran.

2. Panggil tukang urut untuk meredakan ketegangan di pinggang dan kaki.

3. Oleskan balsem Geliga (atau Counter Pain) untuk melemaskan otot2 pinggang.

4. Minum obat China Strong Shen Chow dari Shoalin untuk meredakan nyeri. 1 tabung isi 20 tablet. Diminum 2 tablet 3x sehari.

5. Untuk menambah pelemasan otot bisa dilakukan penyinaran dengan Infraphil, produk dari Philips yang menghasilkan semacam sinar infra merah yang makin lama makin panas. Lakukan penyinaran pagi dan malam hari selama 5-10 menit di bagian yang saki

6. Lakukan semacam senam/therapy gerak dengan dibantu teman/keluarga. Langkah-langkahnya sbb:

1. Tidur tengkurap tanpa bantal, kaki lurus.

2.  Bapak saya mulai menginjak-injak paha kiri dan kanan dengan perlahan dan ada sedikit tekanan. Tujuannya untuk melemaskan kaki/paha.

3. Setelah dirasa cukup, beliau mengangkat kaki kiri saya sehingga dengkul/tumit terangkat
dari kasur, lalu betis ditekuk perlahan ke arah pantat. Lakukan 3 kali.

4. Setelah itu lakukan hal yang sama pada kaki kanan 3 kali.

5. Silangkan kaki kiri dan kanan, lalu tekuk perlahan ke arah pantat. Lakukan 3 kali.

 

L.     ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Pasien nyeri pungung dibimbing untuk menjelaskan ketidaknyamanannya (missal lokasi, berat, durasi, sifat, penjalaran dan kelemahan tungkai yang berhubungan). Penjelasan mengenai bagaimana nyeri timbul dengan tindakan tertentu atau dengan aktifitas dimana otot yang lemah digunakan secara berlebihan dan bagaimana pasien mengatasinya. Informasi mengenai pekerjaan dan aktifitas rekreasi dapat membantu mengidentifikasi area untuk pendidikan kesehatan.
Selama wawancara ini, perawat dapat melakukan observasi terhadap postur pasien, kelainan posisi dan cara jalan. Pada pemeriksaan fisik, dikaji lengkungan tulang belakang, Krista iliakan dan kesimetrisan bahu. Otot paraspinal dipalpasi dan dicatat adanya spasme dan nyeri tekan. Pasien dikaji adanya obesitas karena dapay menimbulkan nyeri punggung bawah.

 

ANAMNESIS

Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik, disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis.

 

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

 

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

 

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.

 

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan  dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. 6

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta  adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP  biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

 

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).

Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

 

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

 

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6

 

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.

Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900  lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus.3,8

Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral.

Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.

Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita.7

Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP.

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) :

Tes ini dapat menimbukan nyeri  akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.3 Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.

Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.

TES DIAGNOSTIK :

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. Terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal.

 

Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. Pada pasien ini tak dilakukan tindakan LP karena pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang spesifik terhadap HNP, juga perannya telah dapat digantikan oleh adanya gambaran radiologis yang lebih objektif dan tidak invasif.

 

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.

CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.3

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

  1. vertebra dan level neurologis belum jelas
  2. kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
  3. untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi
  4. kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:

  1. Protruded intervertebral disc, dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.
  2.  Prolapsed intervertebral disc, dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus.
  3.  Ekstruded intervertebral disc, dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior.
  4.  Sequestrated intervertebral disc, dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

 

 

Diagnosa Keperawatan Low Back Pain

  1. Nyeri berhubungan dengan masalah muskuloskeletal, spasme otot
  2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan
  3. Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan sekunder terhadap tirah baring
  4. Kurang pngetahuan berhubungan dengan teknik mekanika tubuh melindungi punggung
  5. Perubahan kinerja peran berhubungan dengan gangguan mobilitas dan nyeri kronik
  6. Gangguan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan obesitas

RENCANA KEPERAWATAN

Perubahan Kenyamanan : nyeri bd masalah muskuloskeletal( refleks spasme otot)

Data

Subjektif :

Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.

Objektif :

Perilaku yang sangat hati-hati, perlindungan.

Memusatkan diri.

Mempersempit fokus (perubahan persepsi waktu, gangguan proses berpikir).

Perilaku distraksi (mengerang, menangis, mondar-mandir, mencari orang lagi, gelisah).

Raut wajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah, meringis)

Perubahan tonus otot (tidak bergairah sampai kaku)

Respons-respons autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi), dilatasi pupil, perubahan frekwensi napas.

 

Kriteria hasil :

Individu akan

  1. Memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada.
  2. Memperlihatkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri yang memuaskan.

Anak-anak akan, berdasarkan usia dan kemampuannya :

  1. Mengidentifikasi sumber-sumber nyeri.
  2. Mengidentifikasi aktivitas yang akan meningkatkan dan menurunkan nyeri.
  3. Menggambarkan rasa nyaman dari orang-orang lain selama mengalami nyeri.

 

Intervensi :

  1. Tingkatkan pengetahuan
  2. Jelaskan sebab-sebab nyeri kepada individu, jika diketahui.
  3. Menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui.
  4. Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur secara detail dengan menghubungkan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan, dan perkiraan lamanya terjadi nyeri.
  5. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut.
  6. Hubungkan penerimaan anda tentang respons individu terhadap nyeri.
  7. Mengenali adanya rasa nyeri.
  8. Mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri.
  9. Memperlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengerti lebih baik (bukan untuk menentukan apakah nyeri tersebut benar-benar ada).
  10. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya.
  11. Bicarakan alasan-alasan mengapa individu dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri (mis; keletihan meningkatkan nyeri, distraksi menurunkan nyeri).
  12. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi.
  13. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri.
  14. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan.
  15. Berikan kesempatan kepada individu untuk istirahat selama siang dan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari.
  16. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri.
  17. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur.
  18. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif
  19. Relaksasi
    1. Intruksikan teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri.
    2. Tingkatkan relaksasi pijat punggung, masase, atau mandi air hangat.
    3. Ajarkan teknik relaksasi khusus (mis; bernapas perlahan, teratur, dan napas dalam-kepalkan tinju-menguap)
    4. Stimulasi kutan
      1. Bicarakan dengan individu berbagai metoda stimulasi kulit dan efek-efeknya pada nyeri.
      2. Bicarakan setiap metoda berikut ini dan tindakan kewaspadaannya:

Botol air panas

Bantalan pemanas listrik

Mandi rendam air hangat

Kantung panas lembab

Hangatnya sinar matahari

Selimut dari plastik diatas area yang sakit untuk menahan panas tubuh (mis;lutut, siku)

  1. Bicarakan setiap metoda berikut dan tindakan kewaspadaannya:

Handuk dingin (diperas)

Rendaman air dingin

Kantung es

Kantung jeli dingin

Masase es

  1. Jelaskan manfaat terapeutik dari preparat mentol dan masase/pijat punggung.
  2. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik.
  3. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya.
  4. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri).
  5. Berikan individu kesempatan untuk membicarakan ketakutan, marah, dan rasa frustrasinya di tempat tersendiri, pahami kesukaran situasi.
  6. Berikan dorongan individu untuk membicarakan pengalaman nyerinya.

 

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan

 

Data yang harus ada

Perubahan respons terhadap aktivitas

Pernapasan :

Dispnoe

Takipnoe

Sesak napas

Nadi

Lemah

Frekwensi menurun

Frekwensi meningkat

Tekanan darah

Gagal meningkat dengan aktivitas

Diastolik meningkat 15 mmHg

 

Data yang mungkin ada :

Pucat atau sianosis

Kekacauan mental

Kelemahan

Keletihan

Vertigo

 

Kriteria hasil

Individu akan :

  1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas
  2. Memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin)
  3. Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia terhadap aktifitas (nadi, tekanan darah, pernapasan)
  4. Melaporkan reduksi gejala-gejala intoleransi aktivitas

 

Intervensi

  1. Kaji respon individu terhadap aktivitas
  2. Ukur nadi, tekanan darah, pernapasan saat istirahat
  3. Ukur tanda vital segera dan 3 menit setelah istirahat.
  4. Hentikan aktivitas klien bila :
    1. Keluhan nyeri dada, dispnoe, vertigo, kekacauan mental
      1. Frekwensi nadi menurun
      2. Tekanan sistolik menurun
      3. Tekanan diastolik meningkat 15 mmHg
      4. Frekwensi pernapasan menurun
        1. Kurangi intensitas, frekwensi, lamanya aktivitas bila
          1. Frekwensi nadi lebih dari 3 menit untuk kembali frekwensi awal (atau 6 denyut lebih cepat dari frekwensi awal).
          2. Frekwensi pernapasan meningkat berlebihan setelah aktivitas.
          3. Terdapat tanda-tanda hipoksia.
    2. Meningkatkan aktivitas secara bertahap
    3. Untuk klien yang pernah tirah baring lama, mulai melakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali sehari.
    4. Rencanakan waktu istirahat sesuai dengan jadwal sehari-hari klien.
    5. Berikan kepercayaan kepada klien bahwa mereka dapat meningkatkan status mobilitasnya.
    6. Beri penghargaan pada kemajuan yang dicapai.
    7. Beri kesempatan klien membuat jadwal aktivitas dan sasaran pencapaian.
    8. Tingkatkan toleransi dengan membiarkan klien melakukan aktivitas yang lebih lambat, lebih banyak istirahat, atau dengan banyak bantuan.
    9. Secara bertahap tingkatkan aktivitas diluar tempat tidur 15 menit setiap hari, tiga kali sehari.
    10. Izinkan klien untuk mengatur frekwensi ambulasi.
    11. Anjurkan klien untuk memakai alas kaki yang nyaman.
    12. Ajarkan klien metoda penghematan energi untuk aktivitas.
    13. Luangkan waktu untuk istirahat.
    14. Lebih baik duduk daripada berdiri saat melakukan aktivitas, kecuali hal ini memungkinkan.
    15. Saat melakukan suatu aktivitas, istirahat setiap 3 menit selama 5 menit untuk membiarkan jantung pulih.
    16. Hentikan aktivitas jika keletihan atau terlihat tanda-tanda hipoksia.
    17. Instruksikan klien untuk konsulasi kepada dokter atau ahli terapi fisik untuk program latihan jangka panjang.
    18. Rujuk kepada perawat komunitas untuk tindak lanjut jika diperlukan

 

Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau tekanan sekunder terhadap tirah baring

Data mayor

Gangguan kornea, integumen, atau jaringan membran mukosa atau invasi struktur tubuh (insisi, ulkus dermal, ulkus kornea, lesi oral)

 

Data minor

Lesi

Edema

Eritema

Kekeringan membran mukosa

Leukoplakia

Lidah kotor

 

Kriteria hasil

Individu akan :

  1. Mengidentifikasi penyebab kerusakan jaringan mekanik.
  2. Berpartisipasi dalam perencanaan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
  3. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan luka jaringan.

 

Intervensi

  1. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi untuk menghindari periode tekanan yang lama.
  2. Untuk kerusakan neuromuskular
  3. Ajarkan klien/orang terdekat tindakan yang tepat untuk mencegah tekanan, robekan, gesekan, maserasi.
  4. Ajarkan untuk mengenali tanda-tanda awal kerusakan jaringan
  5. Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam.
  6. Dengan sering tingkatkan perputaran tubuh dengan pengangkatan minor dalam berat badan.
  7. Jaga kulit tetap bersih dan kering.
  8. Hindari pengelupasan epidermis saat melepas plester.
  9. Gunakan alat yang menyebarkan tekanan jika diperlukan
  10. Batasi posisi kepala pada klien berisiko tinggi sampai kurang dari 30º. Hindari penggunaan tempat tidur yang bagian lututnya dapat terlipat.
  11. Gunakan metoda untuk menampung inkontinensia usus atau kandung kemih.
  12. Ajarkan aplikasi yang tepat dari kantong stoma.
  13. Gunakan teknik kantong stoma untuk menahan drainase dari fistula/ulkus.
  14. Anjurkan sabun ringan yang tidak merubah pH kulit.
  15. Ajarkan menggunakan sarung tangan/baju pelindung apabila menggunakan produk kimia dalam lingkungan pekerjaan.

 


Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.